מאמר מקורי | מניעת סיכונים לטעויות אנוש

דן רוזמן ואנה סולודקין | אלגוריתם מקורי לחקר תפקוד לא תקין של הגורם האנושי

זה תמיד מתחיל אותו הדבר :אירוע קורה, מישהו לחץ על כפתור לא נכון, פספס פרט, או קיבל החלטה שהתבררה כשגויה.ואז כמעט אוטומטית נשלפים שני מושגים: ''גורם אנושי'' ו-''טעות אנוש''. אינטואיטיבית להרבה אנשים זה נראה אותו דבר או מאוד קרוב ולעיתים שני המושגים אפילו מתאחדים לאמירה אחת קצרה, נוחה, וסופית: אנשים טועים, אין מה לעשות. ובאותו רגע, בלי שנשים לב, אנחנו מוותרים. מוותרים על השאלה למה זה קרה, מוותרים על הבנת ההקשר, ומוותרים על ההזדמנות למנוע את הפעם הבאה.כי אם זו טעות אנוש — אז זה טבע האדם, לא?אבל מה אם הטעות לא מספרת לנו מי אשם, אלא איפה המערכת כשלה?

המחקר בתחום הגורם האנושי החל להתגבש כתחום מדעי במהלך מלחמת העולם השנייה, בעקבות ההבנה שכשלי מערכות מורכבות אינם נובעים בהכרח מחוסר מיומנות אנושית, אלא מאי התאמה בין האדם לבין המערכת שבה הוא פועל.

בהתאם להגדרה האקדמית המקובלת, Human Factors הוא תחום מדעי העוסק בהבנת האינטראקציות בין בני אדם לבין רכיבי המערכת השונים, וביישום ידע זה לצורך תכנון מערכות שמטרתן לייעל ביצועים, בטיחות ורווחת האדם. למעשה הגורם האנושי הוא הדרך שבה אנשים, תהליכים, סביבת העבודה, ,הארגון והציוד כולם עובדים יחד כמערכת כאשר הפרט נמצא באמצע המערכת הזאת (איור 1) הפגמים במערכת משפיעים על הביצועים של הפרט וכל הפגמים בפרט משפיעים על המערכת.

בתעופה ובחלל, תחום זה התפתח משמעותית משנות ה־70 ואילך, עם המעבר מחשיבה טכנית לחשיבה קוגניטיבית ומערכתית. בהקשר זה, טעות אנוש מוגדרת בספרות כפעולה או החלטה בלתי מכוונת החורגת מן הכוונה או מן הביצוע הרצוי, ומביאה לתוצאה לא רצויה או לא מתאימה.

איור 1 – הגורם האנושי : הדרך שבה אנשים, תהליכים, סביבת העבודה, ,הארגון והציוד כולם עובדים יחד כמערכת כאשר הפרט נמצא באמצע המערכת

התיאוריות המודרניות של הוגים מובילים בתחום כמו Whittingham, Reason, Rasmussen, Dekker ואחרים מקדמות גישה מערכתית לחקר טעות אנוש: במקום להתמקד בפרט ובסיבות שגרמו לו להכשל, מוצע להתעמק באינטראקציה בין האדם לבין המערכת שבה הוא פועל. המודל המערכתי של Reason מנגיש היטב את הגישה המודרנית. Reason  מבדיל בין שתי קטגוריות מרכזיות של כשלים – כשלים אובייקטיביים (פעילות לא תקינה של אנשי ביצוע כגון טייסים, רופאים או מפעילים – החמצות, השמטות, טעיות הערכת מצב) וכשלים חבויים (פגמים מערכתיים שמקורם בהחלטות ניהוליות, תכנון לקוי, תרבות ארגונית, הכשרה לא מספקת או נהלים לא תקינים). כאשר כשלים חבויים (מערכתיים) משתלבים עם כשל אקטיבי, מתרחש אירוע חמור. אם נזכר בהגדרה של Connors & Kent כי טעות אנוש היא פעולה בלתי מכוונת שנוצרת כתוצאה ממגבלות האדם, נוכל לחדד שכאשר מערכת יוצרת תנאים בהם מגבלות אנושיות (אובדן ריכוז, ליקויי זיכרון וכו') באות לידי ביטוי, חלה טעות אנוש.

  בשנתיים האחרונות חקרנו את הנושא של טעויות אנוש בשטח, במוקדי ייצור שונים, וראינו איך התיאוריה עובדת. להלן כמה דוגמאות לכשלים חבויים שעלו בראיונות עם העובדים:

''יש הרבה בלת''מים, פתאום מעבירים אותי למשימה דחופה כאשר אני באמצע תהליך, אז אני יכול לשכוח איפה עצרתי...''

''המנהלים לפעמים נותנים משימות לעובדים חדשים שטרם סיימו תהליך הכשרה, והמשימות האלה לא מוכרות לעובדים, הם פשוט לא מבינים מה צריך לעשות...''

''יש לי הרבה ממשקים וכולם מנסים לזרז את העבודה שאני מבצע. פונים אלי עם שאלות סטטוס ובמקום להתרכז במשימה אני נאלץ לספק תשובות כל פעם למישהו אחר...''

כאן אפשר לראות איך המערכת מייצרת תנאים בהם הסבירות לטעות אנוש עולה בסדרי גודל.

Reason מציע לנהל טעויות אנוש בעזרת זיהוי וטיפול מוקדם בכשלים חבויים. Rooney ושות' מוסיפים כי ניהול אפקטיבי של טעויות אנוש מתמקד בתכנון תהליכים המקטינים סיכוי לטעות. זה מוביל אותנו ליישום מתודולוגית ניהול סיכונים עבור טעויות אנוש.

בספרות המקצועית בתחום גורם האנושי מוגדרים גורמי טעויות אנוש ומודגש שטעות אנוש היא לרוב תוצאה של שילוב מספר גורמים. על בסיס החומר התיאורטי וניסיון וידע מהשטח, גיבשנו אלגוריתם לחקר תפקוד לא תקין של הגורם האנושי, כאשר, לפי Dekker, טעות אנוש אינה נקודת ההתחלה של החקירה אלא נקודת הסיום שלה. האלגוריתם מאפשר הן חקר תקלה כאשר יש חשש לטעות אנוש והן זיהוי סיכונים לטעויות אנוש באמצעות תצפיות, מבדקים, ראיונות, סקרים (איור 2) 

האלגוריתם מתוקף במספר חקרי תאונות ושימש לבניית שאלונים לראיונות במוקדי ייצור שונים.

ניהול סיכונים לטעויות אנוש זה תהליך שיעזור לארגון לשפר את הביצועים שלו ולמנוע אירועים בטיחותיים או כשל מוצרים, כאשר ימומש העיקרון של Reason:

“We cannot change the human condition,

but we can change the conditions under which humans work.”

איור 2 – אלגוריתם לחקר תפקוד לא תקין של הגורם האנושי

ביבליוגרפיה

Connors, C., & Kent, P. S. (2024). The science of human error. In Handbook of Perioperative and Procedural Patient Safety (pp. 1-8). Elsevier.‏

Dekker, S. (2025). The Field Guide to Understanding' Human Error'. Find away Voices.‏

Rasmussen, J. – Skills, Rules, and Knowledge; Signals, Signs, and Symbols, and Other Distinctions in Human Performance Models

Reason, J. (2000). Human error: models and management. Bmj, 320(7237), 768-770.‏

Rooney, J. J., Heuvel, L. N. V., & Lorenzo, D. K. (2002) – Reduce Human Error

Whittingham, R. (2004) – The Blame Machine: Why Human Error Causes Accidents